线上诊疗进医保难在哪?怎样解?
当前,“互联网+”医疗服务已成为越来越多医疗机构创新服务模式的发力点之一,也给越来越多的患者带来就医便利和实惠。尤其是自2018年4月国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》以来,各地在顶层设计的指导下,不断出台相关鼓励政策,给“互联网+”医疗服务发展注入更多活力。如何让“互联网+”更好赋能医疗服务,业内的一个共识是:医保的支持至关重要。
2019年8月,国家医保局对外公布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,将“互联网+”医疗服务价格纳入现行医疗服务价格的政策体系统一管理;对符合条件的“互联网+”医疗服务,按照线上线下公平的原则配套医保支付政策。
然而,我国的医保政策以及医疗服务价格体系,是基于线下诊疗服务而设计的。如何与互联网语境下的服务模式“无缝对接”,诸多问题仍有待探索。

上海市卫生和健康发展研究中心彭颖 何达 金春林:

 
 
 
 

边界待厘清 各地有看点

 
 
 
 
如今,“互联网+”医疗已经存在于我们身边,正在为人民群众的健康事业发挥着积极的作用。但由于互联网医疗本身还在发展和探索过程中,价格标准和支付政策一直不明朗,致使互联网诊疗政策落实的速度相对缓慢。
 
就互联网医院的医保支付而言,目前比较容易实现的是以实体医院为主体的互联网医院。由于这种类型的互联网医院和实体医院本质上是一家医疗机构,互联网医务人员和医疗服务完全归属实体医院,支付方面相当于增开了线上支付模式,因此比较容易进入医保。但对于实体医疗机构与互联网公司共建的互联网医院,以及互联网公司依托实体医疗机构独立设置的互联网医院,如何判断其能否成为医保定点机构,是否可以给予其医保额度,目前还处于模糊状态。
在互联网医院的医保支付方面,我国某些地区已经出现了相关的探索。四川省卫生健康委、中医药管理局联合印发的《关于进一步做好互联网医院和互联网诊疗相关工作的通知》,从准入审批、服务管理、医保衔接以及强化监管四个方面,对“网络问诊”进行了全方位规范。江苏“互联网+”多个医疗服务项目收费编码和标准已经出台。银川市目前也进行了大量的改革探索与实践。在如何实现医保互联网支付、相关技术路径、电子医保卡是否可行、如何核实身份,以及如何防范医保卡盗刷、冒刷和医保资金滥用等一系列问题上,这些地区的经验亟须总结和分析。
从监管角度看,在互联网医疗飞速发展下,如何对医疗服务行为和医疗收费行为进行监管将成为重点。总的来说,提升行业自律是根本,规范互联网诊疗是基础,加强医保和卫生的大数据监测是手段,同时可以结合支付方式改革,探索打包付费,避免过度医疗。
 
宁夏回族自治区银川市医疗保障局局长王光英:
 
 
 
 

先用两个病种来探路

 
 
 
 
对患者来说,医保的介入、网售处方药的解禁,让互联网医院不再“虚拟”,而是像实体医院一样具有“真实感”,也大大减轻了患者负担。为进一步放大医疗保险的效用,提高医保基金使用效率,向广大参保人员提供更加便捷的医保服务,宁夏回族自治区银川市日前出台了《银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法(试行)》,并于2019年10月1日正式实施。
 
该办法将原来只能在实体医疗机构(线下)诊治的门诊大病就诊方式,扩展到互联网医院(线上),主要解决患者便捷就医的问题。办法坚持基金安全和稳步推进原则,从高血压、糖尿病两个病种开始试行。参保人员可以自愿选择线上线下同时医疗,报销限额合并计算,即线上门诊大病实行病种最高支付限额管理,与线下实体医疗机构捆绑使用,按照自治区统一发布的门诊大病年度病种最高限额标准执行。线上与线下实行相同的报销比例,实施相同的监管措施,确保基金安全。
银川市从一些病种试点开始,希望在试点中摸索出规范、标准,并逐步开放,建立制度。在监管方面,进行严格管理,违规行为发现一起重罚一起,并取消相关机构医保定点资格。同时,建立智能监管平台,严格监管支付管理、处方开具等互联网诊疗行为。在技术方面,对互联网医院处方实行全流程追溯管理,线下实体医院处方与互联网医院共享,便于互联网医院就诊资格认定和处方药开具。
利用互联网大数据技术,降低基本医疗服务的成本,提高效率,对患者来说有助于提高医疗服务的公平性和可及性。互联网诊疗、互联网医院管理办法出台及医保的介入,将助推互联网医院更好的发展,更好地满足群众需求。
作为互联网医院,下一步重点要关注建立服务标准,保障服务质量,比如利用互联网留痕、智能技术,倒逼医生为自己的执业行为负责,建立行业自律发展及信用体系,把控质量,才能让互联网医院走得更好。
 
浙江省乌镇互联网医院院长闫晋红:
 
 
 
 

医保接入“催熟”互联网医院

 
 
 
 
乌镇互联网医院成立于2015年,是全国首家互联网医院。该院依托线下实体医院成立,提供在线复诊、远程会诊、家庭医生签约等服务,开展了在线预约、远程诊疗、在线处方、药品配送等一系列服务创新,实现线上与线下服务相融合。在这个过程中,我们也一直在积极探索如何将医保体系接入,并取得了一些突破。
 
2016年初,乌镇互联网医院与四川省第四人民医院共建的四川微医互联网医院、四川大学华西第二医院获授牌,成为四川省第一批互联网医院。2016年10月,原四川省卫生计生委、发展改革委和人力与社保厅领先全国发布了《关于加快推进“互联网+”医疗健康服务的指导意见》,并同步出台“互联网+”医疗健康服务项目价格、医保报销等支撑政策。其中,远程会诊、网络门诊等互联网诊疗服务明确定价及报销,互联网医院的相关服务可纳入医保报销。在我们的积极申请下,2018年5月,浙江省桐乡市正式将乌镇互联网医院纳入市基本医保定点医疗机构范围,桐乡市参保职工在乌镇互联网医院就诊可使用医保报销。这是互联网医院这一新型医疗机构在浙江第一次获得医保政策突破。
通过互联网医院的建设,可以实现医疗全产业链的横向贯通,实现服务流程优化再造和服务能力无限延伸,为用户提供一种便捷、高效、安全的医疗健康服务。而在这个过程中,医保无疑是“催熟剂”。值得一提的是,尽管国家医保局已经出台了初步的指导意见,但一些具体内容,例如“互联网+”医疗健康服务的医保支付详细标准、各方权益的界定等,仍然需要尽快明确。只有这样,各地医保局才能因地制宜地推出相关落地、执行细则。期待各级行政部门以更加包容的心态对待“互联网+”等新业态,共同改善患者就医体验,推进优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效,最终使老百姓获益。(特约记者郑纯胜 通讯员张颂奇)
 
中日友好医院信息中心主任卢清君:
 
 
 
 

有医保 远程医疗才能走更远

 
 
 
 
互联网信息科技带来了新型医疗生产力的提升。中日医院自1998年建立远程医学中心以来,致力于建设覆盖全国的远程医疗协同网络,并已纳入国家卫生健康委的医联体分级诊疗示范模式之一。“互联网+”医疗的快速发展,必然为基本医疗保障制度建设提出新要求。国家医疗保障局于2019年8月印发了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,确立了“互联网+”医疗的基本医疗保障原则,指导各省市自治区建立以远程医疗服务提供方(受邀专家方)为测算标准的跨域收费体系及相关收益分配原则,确定了线上线下合理比价关系,将激励机制与防止滥用机制有效结合起来,发挥医保和经济杠杆的调配作用,促进分级诊疗,具有里程碑式的意义。
 
国家医保局确定了远程医疗的定价是一个项目的完整费用,遵照属地化管理的原则执行属地省级医疗保障部门定价标准,患者按服务受邀方执行的项目价格付费。例如新疆的某县级医院邀请中日医院远程会诊时,按照中日医院在属地北京市的备案价格,委托县医院向患者收费,每一项收费可以在参与业务的邀请方(申请方医院)、受邀方(专家方医院)、技术和商务运行维护方等多方之间协议分配。这个原则既考虑到了各地经济发展水平和医疗保障能力之间的差异,又有效解决了跨域之间物价差异带来的困惑,为卫生和物价监督都提供了确切的依据。互联网诊疗的物价参照门诊现有诊察项目收费,考虑到线下既有的共性成本和“互联网+”带来的额外成本计算价格体系。但是对互联网复诊施行统一价格不区分医师职级,主要目的是鼓励中级医务人员多参与复诊,而让高级专家有更多精力去关注疑难重症的诊治和科学研究上。
有了基本医疗保障政策的支持,远程医疗可以更好地将优质医疗资源辐射出去,帮助基层做好基本医疗服务和基本公共卫生服务,让规范化诊疗在基层能够得到有效下沉、普遍可及。明确“互联网+”医疗的基本医疗保障内容的准入和管理原则,可以为医院依法执业提供了政策依据。而引导产业界大力发展辅助性业务,补充基本医疗之外的特需就医和医药新技术需求,吸引商业保险补充特需医疗,对繁荣“互联网+”医疗健康产业发展具有指导意义。

国家顶层设计这样说——
●设立“互联网+”医疗服务价格项目,应同时符合以下基本条件:一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网+”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务;二是应面向患者提供直接服务;三是服务过程应以互联网等媒介远程完成;四是服务应可以实现线下相同项目的功能;五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。不得以变换表述方式、拆分服务内涵、增加非医疗步骤等方式或名义增设项目。
●仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间,不直接面向患者的服务;医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务;以及非医务人员提供的服务,不作为医疗服务价格项目,包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等。
●公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务,主要实行政府调节,由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导,公立医疗机构按不超过医疗保障部门所公布价格的标准收取服务费用;满足个性化、高层次需求为主的“互联网+”医疗服务,以及向国外、境外提供的“互联网+”医疗服务,落实特需医疗规模控制的要求和市场调节价政策。价格实行市场调节的,公立医疗机构综合考虑服务成本、患者需求等因素,自主确定收费标准和浮动范围并书面告知当地医疗保障部门。
●患者接受“互联网+”医疗服务,按服务受邀方执行的项目价格付费。“互联网+”医疗服务涉及邀请方、受邀方及技术支持方等多个主体或涉及同一主体不同部门的,各方自行协商确定分配关系。
●省级医疗保障部门制定调整“互联网+”医疗服务价格,应保持线上线下同类服务合理比价:一是线上线下服务价格应与服务效用相匹配,保持合理的比价关系和价格水平,体现激励服务与防止滥用并重;二是线上线下服务价格应与经济性改善程度相匹配,使线上服务可以比传统就医方式更有利于节约患者的整体费用;三是线上线下服务价格应与必要成本的差异相匹配,体现医疗服务的共性成本和“互联网+”的额外成本。
●公立医疗机构提供检查检验服务,委托第三方出具结论的,收费按委托方线下检查检验服务项目的价格执行,不按远程诊断单独立项,不重复收费;二是公立医疗机构开展互联网复诊,由不同级别医务人员提供服务,均按普通门诊诊察类项目价格收费;三是公立医疗机构依托“互联网+”提供家庭医生服务,按照服务包签约内容和标准提供服务和结算费用,不因服务方式变化另收或加收费用。
摘自国家医疗保障局《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》

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